Caninsulin®
Intervet -Schering-Plough Animal Health
7. Behandeling met Caninsulin®
Algemeen
Caninsulin® is een waterige suspensie van 40 Internationale Eenheden (lE) gezuiverde varkensinsuline per ml. Het is een middellangwerkende insuline die bestaat uit 30% amorfe en 70% kristallijne zink-insuline. De amorfe fractie veroorzaakt ca. 1,5 uur na subcutane toediening een maximaal effect, waarna de werking ca. 5 tot 12 uur aanhoudt. Voor de kristallijne fractie treedt het maximale effect ca. 8 uur na toediening op, waarna de werking geleidelijk afneemt tot ca. 12 uur na toediening.
De activiteit van Caninsulin® wordt in de volgende afbeelding schematisch weergegeven.
Afb. 3. Typisch verloop van de insulineconcentratie bij een kat met DM. Ontleend aan: "Pharmacology of a 40 lU/mi porcine lente insulin preparation in diabetic cats. findings during the first week and af ter 5 or 9 weeks of therapy Journalof Feline Medicine and Surgery (2001) 3, 23-30. GJ Martin & JS Rand."
Werkingsduur
De werkingsduur van Caninsulin® bij katten is bij de gemiddelde kat niet langer dan 12 uur. Daardoor is het in verreweg de meeste katten nodig om twee keer daags Caninsulln" toe te dienen, met 12 uur tussentijd.
Bewaren van Caninsulin®
• Caninsulin® flacons dienen rechtop in de koelkast te worden bewaard en de flacons mogen niet bevriezen.
• Na aanprikken is de flacon 6 weken houdbaar, mits bewaard in de koelkast.
• Direct voor gebruik de flacon zwenken (NIET SCHUDDEN!!) om een homogene injectievloeistof te krijgen.
De aanvangsdosis
Caninsulin® is een suspensie van amorfe en kristallijne insuline. Daarom is het heel belangrijk dat vlak voor gebruik de flacon zacht gezwenkt wordt, waarna de injectiespuit wordt gevuld. Bij gebruik van insulinespuitjes is het belangrijk om insulinespuitjes te gebruiken die bestemd zijn voor het toedienen van insuline-preparaten van 40 IE per milliliter (U-40). Ondanks de haast om de β-cellen te ontlasten, zal voorzichtig moeten worden begonnen met de insulinesubstitutie. Omdat het mogelijk is dat de β-cellen na het (gedeeltelijk) opheffen van het insulinetekort weer meer insuline gaan produceren, ontstaat het gevaar van een overdosering van insuline.
De aanvangsdosis voor katten is afhankelijk van het lichaamsgewicht en van de bloedglucoseconcentratie ten tijde van diagnose van DM. Hoewel sommige katten uiteindelijk uitkomen op een dosering van 1 IE per kg lichaamsgewicht, is het bij katten riskant om direct te beginnen met een dosering van 1 IE per kg lichaamsgewicht.
Een aanvangsdosis van 2 x daags 0,25 IE per kg lichaamsgewicht (subcutaan) wordt aangeraden voor (nog onbehandelde) katten met een (nuchtere) bloedglucoseconcentratie van <20 mM, Voor katten met een bloedglucoseconcentratie van 20 mM en hoger kan worden begonnen met 2 x daags 0,5 IE per kg lichaamsgewicht (subcutaan).
Volgens deze richtlijn is voor een kat van 4 kg de aanvangsdosis dus 2 x daags 1 IE danwel 2 x daags 2 IE Ceninsulin" subcutaan.
Afb. 3a. Aanvangsdosering kat
Bloedonderzoek
Bloedonderzoek geeft de meest betrouwbare informatie over de actuele situatie met betrekking tot de regulatie van de kat met diabetes mellitus. Tijdens de instelling, en als regelmatige controle op de instelling, kan 4 uur na toediening van de insuline de bloedglucoseconcentratie worden gemeten. Op dit moment wordt bij de gemiddelde kat de laagste bloedglucoseconcentratie verwacht. Aangezien het levenspatroon van een kat overdag erg kan verschillen van het levenspatroon 's nachts, kunnen de ochtend- en avonddosis insuline verschillen. Het is dus noodzakelijk met bloedonderzoek beide insulinedoses apart te controleren. Controles kunnen aanvankelijk 2 keer in de week gedaan worden.
Aanpassen van de dosering
Men dient zich te realiseren dat het onmogelijk is gedurende de hele dag een normale bloedglucoseconcentratie te verkrijgen.
Het streven is om de laagste bloedglucoseconcentratie tussen de 5 en de 9 mM te krijgen en de klinische verschijnselen van DM zoveel mogelijk te laten verdwijnen. Aanpassing van de dosering dient bij katten aanvankelijk in stappen van maximaal 0,5 IE te gebeuren. Bij katten wordt de dosering eerst 3 tot 4 maal verhoogd met 0,5 IE. Als dat geen resultaat heeft kan de dosering met stappen van 1 IE worden verhoogd. Bij het syndroom van Cushing en met name bij een hypofyseadenoom dat groeihormoon produceert kan een ernstige resistentie voor insuline bestaan. Van het laatste geval zijn voorbeelden bekend waarbij 60 tot 80 IE insuline nodig waren, voordat daling van de bloedglucoseconcentratie optrad. Het verdient aanbeveling om bij Caninsulin® doses hoger dan 1,5 IE per kg lichaamsgewicht per keer de kat te onderzoeken op de aanwezigheid van voornoemde ziekten.
Als bij een controle een erg lage bloedglucoseconcentratie (bijvoorbeeld tussen 2 en 3 mM) wordt gemeten, dient onmiddellijk een extra maaltijd aan de kat te worden aangeboden. De volgende dag wordt een minimaal 20% lagere dosering gegeven en wordt nogmaals de bloedglucoseconcentratie bepaald. Bij klinische uiting van hypoglycemie wordt deze bestreden zoals vermeld bij het hoofdstuk 'Hypoglycemie' (pagina 32) en dient de dosis de volgende keer met 50% verlaagd te worden.
Als een dier, nadat het is ingesteld, niet wil eten of niet in staat is om te eten (braken, diarree, ziekte, anesthesie) wordt geadviseerd maximaal een derde van de normale insulinedosering te geven.
Remissie
Het is mogelijk dat een kat met DM na aanvang van de behandeling met Caninsulin® uiteindelijk toch weer insuline-onafhankelijk wordt. Het kan dus voorkomen dat na een aanvankelijke stijging van de dosis Caninsulin®, de insulinebehoefte gaat dalen en zelfs kan verdwijnen. Er wordt gedacht dat het opheffen van gluco- en lipotoxiciteit hierin een rol speelt; wanneer de β-cellen worden ontlast door de injecties Caninsulin®, en daardoor de glucose- en vrije vetzuurconcentraties dalen, kunnen de β-cellen zich herstellen en zijn deze beter in staat om aan de insulinebehoefte te voldoen. Afhankelijk van hoeveel insuline nog kan worden afgegeven, zal dit al dan niet voldoende zijn om onafhankelijk te worden van injecties met Caninsulin®. Er zijn gevallen bekend waarin katten met DM pas na een jaar behandeling met insuline in remissie gingen.
Om een zo hoog mogelijke kans op remissie te houden, is het van belang de regulatie van DM zo goed mogelijk uit te voeren. Daarom is het van belang regelmatig te controleren. Regelmatige controles worden gemakkelijker als een eigenaar zelf thuis de bloedglucoseconcentratie kan meten.
Bloedglucoseconcentratie gemeten door de eigenaar
Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 70% van de eigenaren van een dier met DM na (herhaalde) goede instructie bereid (en in staat) is om thuis de bloedglucoseconcentratie te meten. Hiervoor kan een glucosemeter worden gebruikt zoals die ook door humane diabetici wordt gebruikt voor zelfcontroles. Het grote voordeel van thuiscontroles is dat de kat niet vervoerd hoeft te worden en de meting in een minder stressvolle omgeving kan worden uitgevoerd. Daarnaast is het makkelijker te organiseren, waardoor controles vaker kunnen worden uitgevoerd. Het herkennen van (naderende) hypoglycemieën wordt ook vergemakkelijkt.
Uiteraard is het van belang dat de eigenaar de uitslagen van thuiscontroles overlegt met de dierenarts, zodat de dierenarts kan beslissen of de dosis insuline dient te worden aangepast.
Bloedglucosecurve
De meest betrouwbare methode om insulinedoseringen vast te stellen is door middel van de interpretatie van een bloedglucosecurve. Bij een problematische regulatie kan een bloedglucosecurve zeer nuttige informatie opleveren. Het maken van een bloedglucosecurve kan bijvoorbeeld op de volgende manier gebeuren:
Direct nadat een dier de eerste maaltijd heeft gekregen en de insuline is toegediend, wordt bloed afgenomen voor bepaling van de glucoseconcentratie.
Vervolgens wordt elke twee uur bloed afgenomen gedurende twaalf uur en wordt de glucoseconcentratie bepaald. Zeker bij katten is het verstandig om rond het tijdstip dat het laagste punt in de bloedglucoseconcentratie wordt verwacht eens in het uur te meten. Door de bepaalde glucosewaarden uit te zetten tegen de tijd kunnen curves worden verkregen zoals in de afbeeldingen 4, 5, 6, 7 en 8 op pagina 30.
Het maken van een bloedglucosecurve kan nodig zijn als met de gebruikelijke methoden geen goed behandelingsresultaat wordt verkregen. Als een eigenaar in staat is thuis zelf de bloedglucoseconcentratie te meten, is het maken van een bloedglucosecurve minder problematisch. Het thuis maken van bloedglucosecurves verbetert de kwaliteit van de regulatie. Soms is het nodig meerder bloedglucosecurves achter elkaar te maken om een betrouwbaar beeld van de regulatie te krijgen.
Afb. 4: Bloedglucoseconcentratie bij een goed ingestelde kat met diabetes mellitus.
Afb. 5: Bloedglucoseconcentratie blijft te hoog. verhoog de dosering.
Afb. 6: Te korte werkingsduur: verander tijdstip van controle bloedglucoseconcentratie.
Afb. 7: Insulineresistentie of eigenaar-gerelateerd probleem: onderzoek de oorzaak.
Afb. 8: Somogyi-effect: verlaag de dosering.
Urineonderzoek
Als de capaciteit van de proximale niertubuli om glucose uit de primaire urine te resorberen wordt overschreden kan glucose in de urine gevonden worden. De bloedglucoseconcentratie waarbij deze capaciteit bij de gemiddelde kat wordt overschreden is 14 mM. Vaak is de bloedglucoseconcentratie gedurende een deel van de dag hoger dan 14 mM, wat inhoudt dat er ondanks een zo goed mogelijk therapie toch vaak glucose in de urine gevonden kan worden. Daarom wordt voor het instellen van een patiënt en voor de regelmatige controle van de patiënt de sterke voorkeur gegeven aan bloedonderzoek boven urineonderzoek.
Fructosaminebepaling
Fructosamines ontstaan als gevolg van een irreversibele binding tussen plasma-eiwitten (met name albumine) en glucose. De fructosamineconcentratie in het bloed wordt enerzijds bepaald door de bloedglucoseconcentratie en anderzijds door de eliminatie (halfwaardetijd) van plasma-eiwitten (m.n. albumine). Omdat de halfwaardetijd van albumine ca. 8 dagen bedraagt, geeft de fructosamineconcentratie een beeld van de gemiddelde hoogte van de bloedglucoseconcentraties van de voorgaande 2 weken. Fructosamineconcentraties worden niet beïnvloed door acute veranderingen van de bloedglucoseconcentratie zoals veroorzaakt door stress, recente voeding of anesthetica (zoals xylazine of medetomidine).
Het belang van de fructosaminebepaling
Als bij katten de diabetes mellitus langer dan 1 tot 2 weken bestaat, kan de fructosamineconcentratie een ondersteuning zijn bij het stellen van de diagnose diabetes mellitus. De diagnose diabetes mellitus kan niet alleen worden gesteld door enkel de fructosamineconcentratie in het bloed te meten. Tijdens het instellen van een patiënt kan de fructosaminebepaling aanvullende informatie geven. Door wekelijks de fructosamineconcentratie te bepalen kan aan de (geleidelijk) dalende fructosamineconcentratie het resultaat van de behandeling worden gecontroleerd. De methode is echter te ongevoelig (traag reagerend) om te bepalen of en in welke mate de dosering van insuline moet worden aangepast!
Geglyceerd hemoglobine
Ook hemoglobine kan een irreversibele binding met glucose aangaan. Vanwege de lange halfwaardetijd van hemoglobine geeft de concentratie geglyceerd hemoglobine informatie over de bloedglucoseconcentratie van de voorgaande 2 maanden. Routinematige bepaling van geglyceerd hemoglobine bij de kat is op dit moment echter (nog) niet mogelijk.
Controle na instellen
Als bij twee opeenvolgende controles de laagste bloedglucoseconcentratie in het gebied tussen 5 en 9 mM zit, kunnen de controles langzaam
worden afgebouwd naar eens in de 2 à 3 weken. Als hierbij blijkt dat een lichte hypo- of hyperglycemie bestaat zonder dat bij klinisch onderzoek afwijkingen worden waargenomen, verdient het aanbeveling de volgende dag nogmaals bloedonderzoek uit te voeren en pas dan eventueel te besluiten tot aanpassing van de dosering. Na aanpassing van de dosering moet de bloedglucoseconcentratie weer frequent worden gecontroleerd. Bij een goede instelling van de dosis insuline kan de frequentie weer worden afgebouwd. Als een eigenaar de bloedglucoseconcentratie thuis kan controleren, is het mogelijk de bloedglucosecontroles wat vaker uit te voeren, bijvoorbeeld eens per week. Ook kan dan eens per maand een bloedglucosecurve worden gemaakt.
Voeding
Om te beginnen is het van belang dat de dagelijkse hoeveelheid voedsel constant is van hoeveelheid en samenstelling. Daarom is van belang dat de kat het voedsel lekker vindt, zodat al het voedsel dat wordt aangeboden ook wordt opgegeten. De voorkeur gaat uit naar een laag-koolhydraat, hoog-eiwit dieet. Als de kat de dagelijkse portie voedsel in vele kleine maaltijdjes per dag tot zich neemt, kan de kat ad libitum gevoerd worden. Als de kat echter de dagelijkse portie voedsel in één keer tot zich neemt, of dik wordt van deze manier van voeren, moet de dagelijkse portie voedsel in porties worden aangeboden. De meest praktische invulling is dan om de kat net voor de insulinegift een maaltijd te geven, hetgeen neerkomt op twee maaltijden per dag. Deze twee maaltijden moeten gelijk zijn van hoeveelheid en samenstelling.
Als de patiënt de vorige dag heeft gebraakt kan het verstandig zijn om na de maaltijd eerst een half uur te wachten voordat de insuline wordt toegediend. Vooral tijdens het begin van de behandeling kan het voorkomen dat een patiënt geen eetlust heeft. Toch wordt dan insuline toegediend (een derde van de normale dosis) en het voer dat niet opgegeten is, wordt een uur na insulinetoediening weggenomen.
Als een kat blijft weigeren 's ochtends te eten, verdient het aanbeveling na de insulinebehandeling het voer te laten staan, zodat de kat alsnog in de gelegenheid wordt gesteld voedsel op te nemen als de bloedglucoseconcentratie begint te dalen. Dit maakt het evenwel lastig om met controles het laagste punt in de bloedglucoseconcentratie te vinden omdat deze kan verschuiven als het eetpatroon wordt aangepast.
Als er sprake is van overgewicht, wordt de hoeveelheid voedsel zo aangepast dat een gewichtsafname van ongeveer 1% per week wordt bereikt.
Hypoglycemie
Bij een te hoge insulinedosering kunnen verschijnselen van hypoglycemie worden waargenomen (veneuze bloedglucoseconcentratie
< 3 mM).
Meestal zullen de verschijnselen van hypoglycemie dan 2 tot 4 uur na insulinegift optreden maar in principe kan op elk moment van de dag een hypoglycemie ontstaan.
Hypoglycemie is een ernstige complicatie die kan worden veroorzaakt door een relatief of absoluut te hoge insulinedosering, te weinig voedselopname, braken en/of teveel inspanning. Op het ontstaan van hypoglycemie moet men altijd bedacht zijn, ook bij de goed ingestelde kat met diabetes mellitus. De verschijnselen zijn in toenemende mate van ernst: honger, rusteloosheid, rillen, ataxie, desoriëntatie, convulsies en coma. In de wat verder gevorderde stadia weigert het dier vaak voedsel op te nemen.
Als de kat nog voedsel wil opnemen, wordt een maaltijd aangeboden. De hoeveelheid voedsel die wordt aangeboden is hetzelfde als één van de twee dagelijkse maaltijden. Daarna wordt met intervallen van 1-2 uur een kleine maaltijd gegeven, totdat de insuline is uitgewerkt. Als de symptomen ondanks de maaltijden verergeren, of als de kat überhaupt geen voedsel meer opneemt, dient door de eigenaar zo snel mogelijk glucose in een dosering van ongeveer 1 gram per kg lichaamsgewicht te worden toegediend: bijvoorbeeld glucoseoplossing 50% (koelkast) in de wangzak brengen of druivensuiker (dextrose) op en onder de tong wrijven. Als de verschijnselen dan niet direct verdwijnen, moet de eigenaar met spoed contact opnemen met de dierenarts, die intraveneus glucose (20% glucose-oplossing) kan toedienen. Een eigenaar moet worden geïnstrueerd altijd glucose binnen bereik te hebben. Nadat glucose is toegediend moet met intervallen van 1-2 uur voedsel worden gegeven totdat de insuline is uitgewerkt. Het kan soms meer dan 24 uur duren voordat de insuline volledig is uitgewerkt.
De dosering insuline dient bij de volgende toediening met 50% te worden verminderd, waarna weer regelmatige controles nodig zijn om de juiste dosering terug te vinden.
terug naar inhoud
Intervet/Schering-Plough Animal Health
Postbus 50
5830 AB Boxmeer
Tel: 0485 587652
Fax: 0485 587653
http://www.intervet.nl" onclick="window.open(this.href);return false;
Caninsulin®. Samenstelling: 40 IE varkensinsuline per mI. Indicatie: diabetes mellitus bij hond en kat. Contra-indicaties: gebleken overgevoeligheid tegen eiwitten van porciene oorsprong. Bijwerkingen: in zeldzame gevallen kunnen systemische of lokale overgevoeligheidsreacties voorkomen.
Dosering en toedieningsweg: een- of tweemaal daags door s.c. injectie. Waarschuwingen: vermijd overdosering, controleer regelmatig
het bloedglucosegehalte. Registratie: REG Nl 08094 diergeneesmiddel UDA. Voor overige informatie zie bijsluiter.
Intervet/Schering-Plough Animal Health